Oncologia Dermatologica

Oncologia Dermatologica

NESSUNO DOVREBBE MORIRE DI MELANOMA"
(B. Ackerman)

"il melanoma scrive il suo messaggio e tutti lo possono vedere.
Sfortunatamente, qualcuno vede ma non comprende"
(N. Davis)
 
Provocatorie, ma stimolanti affermazioni che nascono dalla constatazione che il melanoma cutaneo, sebbene sia uno dei tumori più aggressivi, è però visibile sulla pelle sin dalle primissime fasi evolutive e dal fatto che, potrebbe avere un´altissima percentuale di guarigione, pari quasi al 100%, se fosse riconosciuto ed asportato tempestivamente . 
Di cruciale importanza diventano pertanto l´analisi e l´attuazione di corrette misure preventive atte a ridurne l´indice di incidenza e di mortalità.
Fino a qualche tempo fa il melanoma veniva considerato un tumore raro, il cui riconoscimento spesso coincideva con l´esito fatale; oggi il progressivo miglioramento delle conoscenze cliniche e delle tecniche diagnostiche, come la dermoscopia, consentono una diagnosi precoce della neoplasia e dei suoi "precursori" con il risultato di prevenire le disastrose conseguenze della malattia metastatica.
A ciò si deve aggiungere che, attraverso l´acquisizione di nuovi dati sull´etiopatogenesi del melanoma, siamo oggi in grado di individuare molteplici fattori di rischio ambientali ed individuali.
 
Intervenire su queste condizioni, rimuovendole o riducendone al minimo il loro effetto, significherebbe diminuire il rischio stesso di sviluppare la neoplasia.
 

Che cos'è il melanoma?

Il melanoma è il tumore maligno che nasce dai melanociti, cellule responsabili della colorazione della pelle, che si trovano nello strato più profondo dell’epidermide. Puo’ crescere sia in superficie che in profondità ed il rischio che possa diffondersi e dare metastasi è tanto maggiore quanto più alto è il suo spessore. Lo spessore sopra il quale questo rischio comincia ad aumentare è 1 mm.
Il melanoma è sicuramente guaribile solo se viene asportato chirurgicamente nella sua fase iniziale, quando è ancora confinato negli strati più superficiali dell’epidermide.
 

Epidemia melanoma

Al contrario di ciò che auspica Ackerman, la mortalità per melanoma è purtroppo in moderato seppur continuo aumento nel mondo. Ben più allarmante è l´incremento di incidenza, tanto che il fenomeno viene oggi comunemente indicato come "epidemia melanoma". 
Questo fenomeno non trova corrispettivi in nessun´altra neoplasia; in altre parole, la crescita dei tassi d´incidenza del melanoma è superiore a quelli registrati per tutti gli altri tipi di tumori maligni.
Negli Stati Uniti, ad esempio, le probabilità di sviluppare questa neoplasia nel corso della vita sono passate, negli ultimi 20 anni, da una su 1500 ad una su 75. Con una incidenza di circa 13 casi ogni 100.000 persone, il melanoma occupa oggi il settimo posto fra i tumori maligni più frequenti nell´uomo. Addirittura costituisce il tumore più frequente in assoluto nelle donne fra i 25 e i 29 anni d´età, ed è secondo solo al cancro della mammella nelle donne fra i 30 e i 34 anni. Dati recenti, forniti dall´American Academy of Dermatology, indicano che attualmente sono diagnosticati negli Stati Uniti circa 32.000 nuovi casi l´anno e che circa ogni ora avviene un decesso per melanoma.
In Italia, pur essendo incompleti e frammentari i dati di sorveglianza nazionale, l´incidenza sembra essere più bassa (circa 7 casi per 100.000 abitanti per anno). Tuttavia i 2/3 delle morti per tumori cutanei sono attribuibili al melanoma.
 

Quali sono i pazienti a rischio di melanoma?

Il melanoma è la neoplasia delle popolazioni di razza bianca; in questi soggetti l'incidenza aumenta in media di circa il 5% annuo, fino al 30% se si considerano i paesi ...
Pur non essendo ancora conosciuti del tutto i fattori etiopatogenetici del melanoma, è ormai noto che le radiazioni ultraviolette solari giocano un ruolo centrale nell´insorgenza di questa neoplasia. Le popolazioni più colpite sono quelle di origine caucasica, in cui l´incidenza del melanoma è direttamente correlata al tipo di carnagione. I soggetti più a rischio sono infatti quelli caratterizzati da carnagione chiara (cosiddetti di fototipo I e 1I), che vivono in paesi più vicini all´equatore e che sono esposti perciò ad una maggiore quantità di raggi ultravioletti. Un esempio che spicca su tutti è quello dell'Australia e della Nuova Zelanda, i paesi a più alta incidenza di melanoma nel mondo, in cui vivono soggetti per la maggior parte di origine anglosassone, gravati perciò, a queste latitudini, da un maggiore danno attinico della cute.
Numerosi studi epidemiologici hanno rilevato inoltre una evidente correlazione fra esposizioni solari acute-intermittenti e rischio di melanoma. Questa correlazione è diametralmente opposta a quella esistente nei confronti dei cosiddetti tumori cutanei non-melanoma, che si associano maggiormente alle esposizioni croniche e continue.
 
In altre parole, mentre i soggetti più esposti al rischio di epiteliomi squamocellulari e basocellulari sono quelli sottoposti ad attività lavorative all´aperto (contadini, marinai, etc.), con conseguente esposizione cronica ai raggi ultravioletti, i soggetti a maggior rischio di melanoma sono quelli che, per ragioni ricreative, si espongono al sole in maniera acuta ed intermittente. È inoltre particolarmente significativo il dato di una maggiore incidenza di melanoma in soggetti che durante l´infanzia hanno subito numerose ustioni solari, argomento che perciò rappresenta oggi uno dei punti fondamentali delle campagne d´informazione per la prevenzione primaria del melanoma.
La presenza di un elevato numero complessivo di elementi nevici in un soggetto rappresenta l´altro grande fattore di rischio per melanoma cutaneo. Questo significa che i nevi melanocitici sono da considerare oggi dei "premonitori" del melanoma più che dei "precursori diretti" della neoplasia. Il numero totale di nevi di un individuo può essere in parte collegato alle esposizioni solari praticate nell´infanzia e nell´adolescenza, sebbene l´aumentata suscettibilità individuale alla formazione di elementi nevici sembra essere collegata maggiormente ad una predisposizione genetico-familiare. In molti casi questi soggetti sono affetti dalla cosiddetta "sindrome del nevo displastico" (elevato numero di nevi con presenza di diversi elementi clinicamente atipici), che rappresenta forse il più importante fattore feno-genotipico associato al melanoma.
 
L'esistenza, infine, di una predisposizione genetica al melanoma è documentata da numerose statistiche, le quali mostrano che nel 10% circa dei pazienti affetti da melanoma è presente un´anamnesi familiare positiva per tale neoplasia nei parenti di I grado. Le evidenze cliniche e biologiche sull´interazione dei fattori genetici e dei fattori ambientali appaiono quindi sempre più consistenti. È suggestivo supporre che il melanoma, in una significativa quota di casi, si sviluppi attraverso una "iperattività" geneticamente predisposta del sistema melanocitario, in associazione ad una stimolazione esterna come quella proveniente dalle radiazioni ultraviolette. In estrema sintesi, i soggetti più a rischio di melanoma sono i cosiddetti "rutili", individui a carnagione chiara, capelli rossi o biondi, occhi chiari, con facilità alle scottature solari, difficoltà ad abbronzarsi e tendenza alla formazione di lentiggini ed elementi nevici multipli. La possibilità di insorgenza di un melanoma è inoltre tanto maggiore se nella famiglia di un soggetto con elevato numero di nevi sono presenti uno o più individui che hanno già sofferto di melanoma.
 

La diagnosi precoce salva la vita

Pur essendo una neoplasia molto aggressiva, il melanoma se diagnosticato prima che il suo spessore abbia superato 1 mm, è una neoplasia curabile con la semplice escissione chirurgica. E' indispensabile pertanto che chi ha molti nei si sottoponga a visite specialistiche periodiche ricordando che il rischio di ammalarsi di melanoma aumenta con l’età. È inoltre necessario che il medico sia in grado di riconoscere e diagnosticare il melanoma nella fase più precoce possibile, in modo da mettere in atto il trattamento più opportuno e salvare la vita al paziente.
 

La regola ABCD-E

Fino agli anni '60-'70 la diagnosi del melanoma era basata sulla sintomatologia clinica, ossia sul prurito, l´ulcerazione e il sanguinamento della neoplasia, tutti segni che il melanoma dava di sé quando ormai era già troppo tardi. Invariabilmente, infatti, queste forme altamente invasive di melanoma conducevano a morte il paziente, spesso anche a breve distanza dalla rimozione chirurgica della neoplasia. Questo dato in particolare ha contribuito a generare nei medici la falsa convinzione che fosse l´escissione stessa del melanoma a causare la rapida progressione del tumore, fino all´exitus del paziente. Oggi, fortunatamente, le numerosissime evidenze relative all´eccellente prognosi dei pazienti trattati precocemente hanno definitivamente sfatato il mito della generica "pericolosità" legata all´asportazione delle lesioni pigmentate.
Negli anni '80 fu introdotta la famosa regola dell'ABCD-E, formula mnemonica che riassume i 5 caratteri morfologici clinici più importanti per la diagnosi del melanoma:
 
Asimmetria: la maggior parte dei melanomi sono asimmetrici; I nei comuni sono rotondi e simmetrici.
Bordi: i margini dei melanomi in fase iniziale hanno spesso bordi irregolari e frastagliati. I nei comuni hanno bordi regolari.
Colore: i nei comuni hanno una stessa tonalità di marrone. Varie sfumature di marrone o di nero possono essere i primi segnali di un melanoma
Dimensioni sono molto importanti. Un neo con dimensioni maggiori di 5 mm è esposto ad un rischio più alto di trasformazione in melanoma.
Un ulteriore parametro correlato a quelli già citati è:
Evoluzione: è sicuramente il carattere più importante. La storia di un neo, la sua comparsa o la sua variazione nel giro di poche settimane o di pochi mesi può cambiare completamente la diagnosi e la prognosi della malattia.
 
L'insieme dei segni clinici dell´ABCD-E rappresenta a tutt'oggi uno standard affidabile per la diagnosi del melanoma, in quanto consente di riconoscere un elevato numero di tali lesioni e può essere applicato non solo dai dermatologi ma anche dai medici di medicina generale impegnati nello screening di base delle lesioni pigmentate.
Il problema, tuttavia, è che la formula dell'ABCD-E non è molto specifica; in altre parole, numerosi nevi benigni possono essere falsamente interpretati come melanoma. L'ABCD-E, quindi, anche se affidabile ed utilizzato ancora oggi in tutto il mondo, permette di diagnosticare un buon numero di melanomi, ma a costo d´innumerevoli asportazioni, il più spesso inutili, di nevi comuni.
 
 

La dermatoscopia in epiluminescenza

La diagnosi dermoscopia e l'interazione con il dermato-oncologo dei centri di riferimento.
Negli anni '90 è stata introdotta una nuova tecnica per la diagnosi del melanoma, nota come dermoscopia. Si tratta di un esame non-invasivo, che attraverso l'osservazione della cute mediante un microscopio, permette al dermatologo di osservare nuovi aspetti morfologici non visibili ad occhio nudo. Negli ultimi 10 anni questa metodica è stata oggetto di numerosi studi scientifici e sperimentazioni cliniche che ne hanno dimostrato l'affidabilità nei confronti della diagnosi del melanoma. 
 
La dermoscopia, infatti, permette non solo di diagnosticare circa il 20% dei melanomi in più rispetto al solo esame clinico, ma consente anche di evitare molte asportazioni non necessarie di nei benigni.
In pochi anni, quindi, da metodica sperimentale utilizzata in pochi centri di alta specializzazione, l'esame dermoscopico è diventato uno standard utilizzato quotidianamente negli ambulatori di un gran numero di dermatologi, medici di base, oncologi ed altri medici impegnati in tutto il mondo nella diagnosi precoce del melanoma. 
 
Gli specialisti sono dotati oggi di strumenti anche sofisticati come i cosiddetti videodermatoscopi, che consentono l'analisi digitale delle immagini e l´archiviazione delle stesse per il controllo nel tempo dei nevi a rischio.